Фонд оказывает системную помощь. Под опекой фонда более 550 подопечных.

Благотворительный фонд помощи детям с миодистрофией Дюшенна и иными тяжелыми нервно-мышечными заболеваниями

Телефон: 8 495 790 58 95
Помочь

Миодистрофия Дюшенна

Миодистрофия Дюшенна – наследственное нервно-мышечное заболевание, которое проявляется у мальчиков и характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и утомляемостью, симметричными псевдогипертрофиями голеней и симметричными атрофиями других мышц в сочетании с костно-суставными деформациями, сердечно-сосудистыми и дыхательными нарушениями. Миодистрофия Дюшенна имеет Х-сцепленный рецессивный тип наследования, Английской аббревиатурой DMD обозначается как название гена дистрофина, так и название заболевания – мышечная дистрофия Дюшенна.

Основные сведения о болезни

  • При этом заболевании (раньше часто использовался термин – миопатия Дюшенна) отмечается быстрое прогрессирование. В среднем в возрасте 8–12 лет происходит потеря способности самостоятельно передвигаться. Развивается кардиомиопатия и прогрессирует сердечная и дыхательная недостаточность.
  • Терапия кортикостероидами позволяет пациенту продлить время способности к самостоятельному передвижению
  • Проактивное назначение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов поможет защитить сердце
  • Правильные реабилитационные мероприятия (использование технических средств реабилитации (ТСР) и физический менеджмент) могут предотвратить раннее искривление позвоночника, деформацию грудной клетки и множественные контрактуры крупных суставов.

Причины мышечной дистрофии Дюшенна

Этиология и патогенез

Ген дистрофина DMD локализован на коротком плече Х-хромосомы (локус Xp21.2–р21.1). Это один из самых больших генов человека, поэтому в нем так часто возникают спорадические мутации (до 40%). Заболевание в 60% случаев наследуется мальчиками от женщин-носительниц, как типичное Х-сцепленное рецессивное наследование.

Поэтому мы часто говорим, миодистрофия Дюшенна– болезнь мальчиков. У женщин 2 Х-хромосомы и в случае, если возникнет поломка гена на одной хромосоме, вторая будет вырабатывать дистрофин.

Отсутствие дистрофина (так происходит при мышечной дистрофии Дюшенна) влечет за собой нарушение целостности сарколеммы, разрушение миоцитов и их замещение жировой и соединительной тканью. Клинически этот процесс выражается прогрессирующим снижением способности мышц к сокращению, утратой мышечной силы и тонуса, атрофией мышц.

Патогенез миодистрофии Дюшенна, включает и иммунопатологические процессы. В организме нарушен процесс регенерации и почти сразу после рождения запускается каскад воспалительной реакции. Из-за возникающего дефекта липидного слоя сарколеммы повышается ее проницаемость, что провоцирует рабдомиолиз. Через отсутствующий защитный барьер клетки внутриклеточная КФК выходит в кровь, а внеклеточный кальций в миоциты.

Симптомы миопатии Дюшенна

Клиническая карта заболевания

Выделяют 5 стадий заболевания.

Стадия Описание, признаки
1 Досимптомная Повышение уровней КФК, ЛДГ, АСТ и АЛТ в биохимическом анализе крови.
2 Ранняя (амбулаторная) Сохранена способность к самостоятельному передвижению Использование приёмов Говерса при вставании, миопатическая «утиная» походка, ходьба на носках. Ребёнок поднимается по ступенькам приставным шагом и\или с поддержкой.
3 Поздняя (амбулаторная) Сохранена способность к самостоятельному передвижению Нарастающие трудности при ходьбе, потеря способности подниматься по ступенькам и вставать с пола.
4 Ранняя (не амбулаторная) Утрачена способность к самостоятельному передвижению Пациент способен некоторое время передвигаться самостоятельно,  способен удерживать положение тела. Высокие риски развития скелетных деформаций, кардиомиопатии и дыхательных нарушений.
5 Поздняя (не амбулаторная) Утрачена способность к самостоятельному передвижению Нарастание ограничения функций верхних конечностей, скелетных деформаций, кардиомиопатии и дыхательных нарушений. Трудности с удержанием положения тела.

Новорожденные с миодистрофией Дюшенна могут не иметь значительных или заметных отклонений. Тогда, первые месяцы и даже год моторное развитие ребенка происходит в пределах нормы или с незначительной задержкой. До 30% пациентов на первом году жизни имеют отставание в психоречевом развитии. Также у таких детей, чаще, чем в среднем в популяции, выявляются расстройства аутистического спектра.

До 10% пациентов с ПМД Дюшенна могут иметь клинические проявления на 1-м году жизни в виде симптомокомплекса «вялого ребенка». Основными симптомами являются слабость мышц тазового пояса, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке. Изменение походки по типу «утиной» – к 4-5 годам формируется дефект походки: больной широко расставляет ноги, при ходьбе переваливается из стороны в сторону, передвигается на носочках, пациенты помогают себе руками, сильно размахивая ими при ходьбе. В среднем пациенты с миопатией Дюшенна теряют способность самостоятельно передвигаться с 8 до 12 лет. Однако бывают потерявшие способность к самостоятельному передвижению пациенты и в 6 лет, и пациенты, самостоятельно передвигающиеся в 16-17 лет. По всей видимости, это зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания.

Сердечно-сосудистые расстройства — лабильность пульса, АД, приглушение тонов, расширение границ сердца, сердечная недостаточность. Примерно 73% популяции имеют проявления кардиальной патологии. Сердечно-сосудистая система вовлекается в патологический процесс достаточно рано. Отмечаются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.).

Диагностика мышечной дистрофии Дюшенна

Первая ступень диагностики при подозрении на миодистрофию Дюшенна· Исследование активности КФК сыворотки крови.

При миопатии Дюшенна происходит распад миоцитов (рабдомиолиз) и высвобождению в кровь КФК и других продуктов цитолиза. Поэтому уровень КФК крови значительно повышен. Отклонения уровня активности КФК в 100 и более раз. Таким образом, исследование активности КФК сыворотки крови может быть первый шагом в диагностике заболевания.

Показатели ЛДГ, АЛТ, АСТ

Кроме определения КФК в биохимическом анализе крови необходимо определять активность таких ферментов как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), и, так называемых, «печеночных ферментов» аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). При ПМД Дюшенна активность фермента ЛДГ бывает повышена в 3-5 раз. Активность ферментов АСТ и АЛТ, имеющих внепеченочное происхождение, может быть повышена в десятки раз.

Для верификации диагноза Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна необходима генетическая диагностика.

Проведение ДНК анализа

Выполнение генетического исследования начинают обычно с простого метода MLPA (Multiplex ligation-dependent probe amplification – англ., множественная лиганд-зависимая проба амплификации), позволяющего проверить наличие всех 79 экзонов в гене DMD – так может быть обнаружена делеция экзона/ов.

Выявление дупликаций проводится посредством модифицированной MLPA. Если мутация так и не была выявлена применяют секвенирование гена DMD, для выявления точечных мутаций. Различные виды генетических исследований позволяют получить более подробную информацию об изменениях структуры (мутациях) ДНК при ПМД Дюшенна. Для проведения исследования необходимо 2 мл венозной крови. Подтверждение диагноза результатами генетического исследования позволяет включить ребенка в клинические исследования, а для его родителей выработать рекомендации по пренатальной диагностике при следующих беременностях. После определения мутации (изменения гена дистрофина), матери ребенка предлагается пройти генетическое исследование для выявления носительства мутации в гене DMD. Такая информация важна для других родственников женского пола со стороны матери (ее сестер, дочерей, теток, двоюродных сестер), поскольку они также могут являться носителями данной мутации.

Возможно проведение пренатальной диагностика ПМД Дюшенна методами молекулярно-генетического исследования (материал для исследования у матери необходимо забирать до 12 недели беременности), а также предимплантационная генодиагностика в случае проведения экстракорпорального оплодотворения.

Лечение мышечной дистрофии Дюшенна

Глюкокортикоиды (или глюкортикостеороиды)

Применяемое в настоящее время противовоспалительное лечение кортикостероидами является золотым стандартом, описанным в международном руководстве по ведению пациентов с миодистрофией Дюшенна.

Данные рандомизированных контролируемых исследований показали пользу кортикостероидов для восстановления мышечной силы. Кроме основного противовоспалительного эффекта (снимает отек и воспаление, стабилизирует мышечную мембрану), терапия кортикостероидами позволяет пациенту продлить время способности к самостоятельному передвижению (ходьбы). В настоящее время прием кортикостероидов сохраняется даже после потери пациента способности ходить. Продолжение терапии поможет сдерживать развитие сколиоза, сохранять мышечную силу в верхних конечностях, поддержать дыхательную и сердечную функцию. Поскольку кортикостероиды используются пациентами с миодистрофией Дюшенна в течение длительного времени, важен мониторинг нежелательных явлений и осложнений такой терапии (например, набор веса, изменения в поведении, задержку роста и\или полового созревания и др.).

Кардиопротективная терапия

Кардиомиопатия и сердечная недостаточность являются основными причинами смертности у пациентов с МДД.

Целью кардиопротективной терапии является снижение нагрузки на миокард. Доказана эффективность назначения ингибиторов АПФ для профилактики дилатационной кардиомиопатии. Например, одним из первых было исследование Института миологии в Париже показавшее, что при раннем назначении ингибиторов АПФ к 15 годам кардиомиопатия сформировалась всего у 20–30 процентов пациентов вместо 70 процентов, как было раньше. Также назначаются препараты, снижающие частоту сердечных сокращений – бета-блокаторы. Это относится к стадии компенсации.

Кардиометаболическая терапия (L-карнитин, коэнзим Q10)

На стадии декомпенсации специалист может рекомендовать дополнительные препараты (например, кардиотоники).

Метаболическая терапия

Для профилактики остеопороза показано назначение препаратов, содержащих витамин D3 и кальций.

Генная терапия

Цель этиотропного лечения устранить причину заболевания — мутацию в гене DMD, тем самым восстановить синтез дистрофина. В настоящее время в мире одобрено несколько препаратов, восстанавливающих синтез белка.

Нонсенс мутация. Стоп-кодон

Приблизительно 10–15% МДД вызваны точечными мутациями, приводящими к образованию преждевременного стоп-кодона, то есть, преждевременной остановке синтеза белка дистрофина. Аталурен (Translarna, PTC Therapeutics, США) разработан для пропуска преждевременных стоп-кодонов. Аталурен связывается с рибосомной РНК и ухудшает распознавание преждевременного стоп-кодона, что позволяет восстановить трансляцию и синтез модифицированного дистрофина.

Пропуск экзона/ов

Нарушение рамки считывания (процесса синтеза белка дистрофин) в большинстве случаев связано с делециями и дупликациями, поэтому основной разрабатываемой стратегией генотерапии являлся метод пропуска экзона или экзонов. Такой метод приводит к восстановлению рамки считывания, иными словами – возобновлению экспрессии укороченного дистрофина. Восстановление экспрессии частично функционального дистрофина должно преобразовать злокачественную форму МДД с тяжелым фенотипическим проявлением в МДБ – мышечную дистрофию Беккера. Данный метод лечения может помочь большинству пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна. Исключение составят делеции, разрушающие актин-связывающие домены в N-концевой области или затрагивающие первый или последний экзоны и крупные хромосомные перестройки. Такие мутации достаточно редки и вместе составляют менее 10% от всех описанных мутаций в гене DMD. В настоящее время одобрены три препарата, использующие метод пропуска экзона с помощью антисмысловых олигонуклеотидов АОН.

Ведутся и другие разработки препаратов генной терапии

Самым ожидаемым является универсальный препарат или метод, который сможет применяться при любом виде мутации в гене дистрофин.

Таким препаратом можно назвать мини и микродистрофин или метод CRISPR/Cas9.

Прогноз заболевания

Внедрение мультидисциплинарного подхода и соблюдение стандартов оказания медицинской помощи позволило увеличить продолжительность жизни пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна в мире по данным ретроспективного анализа в среднем до 27,9 лет (от 23 до 38,6 лет).

Ссылки на использованные статьи:

Saito T, Kawai M, Kimura E et al. Study of Duchenne muscular dystrophy long-term survivors aged 40 years and older living in specialized institutions in Japan. Neuromuscul Disord. 2017 Feb;27(2):107-114. doi: 10.1016/j.nmd.2016.11.012.

Passamano L., Taglia A., Palladino A. Improvement of survival in Duchenne Muscular Dystrophy: retrospective analysis of 835 patients. Acta Myol. 2012 Oct; 31(2): 121–125.

Skuk D, Goulet M, Roy B, Chapdelaine P, Bouchard JP, Roy R, et al. Dystrophin expression in muscles of Duchenne muscular dystrophy patients after high-density injections of normal myogenic cells. J Neuropathol Exp Neurol. 2006;65(4):371–86. https://doi.org/10.1097/01. jnen.0000218443.45782